醫(yī)院安全（不良）事件報告制度

一、目的

規(guī)范醫(yī)院安全（不良）事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析反饋，并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

二、適用范圍

適用于本院發(fā)生的醫(yī)院安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報。

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三、醫(yī)院安全（不良）事件的定義及范圍

醫(yī)院安全（不良）事件是指在臨床診療活動中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。包括：

（一）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；

（二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；

（三）不符合臨床診療規(guī)范的操作；

（四）可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；

（五）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；

（六）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；

（七）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。

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四、醫(yī)院安全（不良）事件分級

醫(yī)院安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

I級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

II級事件（不良事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

III級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

IV級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

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五、醫(yī)院安全（不良）事件報告的原則

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[2002]351號）、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】206號）執(zhí)行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件遵照自愿性、保密性、非處罰性原則，鼓勵報告。

六、報告流程

（一）報告形式

1、書面報告

發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)院安全（不良）事件報告單》（見附表），報至醫(yī)教處。

2、投遞到醫(yī)教處設(shè)立的信箱內(nèi)。

3、網(wǎng)上報告至醫(yī)教處郵箱。

4、緊急電話報告

僅限于在醫(yī)院安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。

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（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)院安全（不良）事件時，值班人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人應(yīng)及時向相關(guān)職能部門報告，同時采取適宜的形式報至醫(yī)教處。。

（三）醫(yī)教處對報告的不良事件及時調(diào)查核實，必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

七、醫(yī)院安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性和公開性

（一）自愿性：醫(yī)院各科室和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（科室）的自愿行為。

（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。

（三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

（四）公開性：職能部門將醫(yī)院安全信息及其分析結(jié)果在院內(nèi)通過適當(dāng)形式進行公開和公示，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及科室及報告人和被告人的個人信息。

八、教育和培訓(xùn)

每半年集中對全院員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。

九、職責(zé)與監(jiān)管

職責(zé)：

（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室

1、識別與報告各類醫(yī)院安全（不良）事件及時上報并處理，提出初步的質(zhì)量改進建議。

2、相關(guān)科室負責(zé)落實醫(yī)院安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。

（二）職能部門

1、醫(yī)教處、護理部、藥劑科、感控辦、器械科、總務(wù)科、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室、保衛(wèi)科等職能部門指派專人負責(zé)收集核查有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。

2、對上報的醫(yī)療安全（不良）事件，與相關(guān)科室共同分析問題，提出改進建議，并在7個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，并跟蹤評價改進結(jié)果。

3、負責(zé)對相關(guān)人員進行醫(yī)院安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。

4、每個季度醫(yī)教處將發(fā)生的醫(yī)院安全（不良）事件匯總，提出獎懲建議，報醫(yī)院決議。

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（三）醫(yī)教處

醫(yī)教處統(tǒng)一收集、核查醫(yī)院安全（不良）事件。負責(zé)向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)院安全（不良）事件。?

1、及時向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)院安全（不良）事件。

2、每季度討論各職能部門提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。

3. 根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

（四）信息科

逐步建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告。醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接。

監(jiān)管：

（一）醫(yī)療安全（不良）事件上報管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)教處、臨床科室及病房參與的管理體系。

（二）全院每年每百張床位報告大于20件，各科室應(yīng)積極主動上報醫(yī)院安全（不良）事件，特別是Ⅲ、Ⅳ級事件。對于醫(yī)院安全（不良）事件科室應(yīng)及時總結(jié)，各科質(zhì)量管理小組對主動報告與隱患缺陷制度執(zhí)行情況每年至少開展2次以上全科追蹤活動并有記錄，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。

（三）醫(yī)教處對科室上報的醫(yī)院安全（不良）事件應(yīng)及時調(diào)查核實，給出處理意見，填寫《安全（不良）事件處理反饋表》反饋科室并督導(dǎo)科室整改、落實，消除隱患。醫(yī)教處、護理部對主動報告與隱患缺陷制度執(zhí)行情況每年至少開展2次以上全院追蹤活動并有記錄，對重大不良安全事件要有根本原因分析、提出改進措施，醫(yī)教處對醫(yī)院安全（不良）事件每月進行匯總、評價、并提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，采取防范措施。將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

（四）利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。

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十、獎懲

（一）醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)院安全（不良）事件，對于主動報告醫(yī)院安全（不良）事件的個人，根據(jù)醫(yī)院安全（不良）事件的程度給予10元到500元人民幣獎勵，主動報告醫(yī)院安全（不良）事件達到10例以上，并且上報的醫(yī)院安全（不良）事件對流程改進有顯著幫助，實現(xiàn)流程改進達到3項以上的科室給予相應(yīng)獎勵。每年1月15前給予上年度報告人及科室集中獎勵表彰。

（二）當(dāng)事人或者科室在醫(yī)院安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)事件嚴重程度，對當(dāng)事人及科室相應(yīng)處罰，扣除績效0.5到5分。

（三）已構(gòu)成醫(yī)院事故和差錯的醫(yī)院安全（不良）事件，按照我院《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》執(zhí)行。

（四）對于主動進行醫(yī)院安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)院將根據(jù)情況酌情減免處罰。文章來源地址http://www.zghlxwxcb.cn/news/detail-464433.html

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